胸膜腔感染的病原学特征及诊治
胸膜腔感染的病原学特征及诊治
胸膜腔感染是一种常见的临床疾病，其在全球的发病率呈逐年上升的趋势，且病死率高、预后差。不同地区、不同感染单元(社区获得性或医院获得性)、不同人群的胸膜腔感染病原学各有特点，因而了解胸膜腔感染的病原学特征对指导治疗意义重大。传统的胸水培养阳性率低，新的病原学诊断技术包括16S rRNA技术、宏基因组二代测序有较为广阔的临床应用前景。借助新的诊断技术提高胸膜腔感染的诊断率，有利于在感染的早期确定合适的抗感染治疗方案，控制病情进展。胸膜腔感染的治疗包括合适的抗感染治疗、积极的引流治疗、胸膜腔内药物的应用以及内科胸腔镜或手术治疗等。研究表明，胸腔内注射脱氧核糖核酸酶、组织纤溶酶原激活物等药物用于治疗胸膜腔感染显现出了较好的临床效果，降低了需要手术治疗的风险。本文主要对近年来胸膜腔感染的病原学特征、诊断治疗新进展相关的文献进行归纳总结，旨在为胸膜腔感染的诊断及管理提供临床依据。
胸膜腔感染是一种较为常见的严重危害人类健康的感染性疾病，流行病学数据提示其在成人[1,2]和儿童[3,4]中的发病率均呈逐年增加的趋势。在美国，每年约有9万人因胸膜腔感染住院，住院率从1996年的十万分之3.96例升高到2008年的十万分之8.10例，增加了近1倍[1]。一项纳入了4 424例患者的研究显示，胸膜腔感染的发病率平均每年增加了约2.8%，病死率约为10%～20%，而在年龄>65岁的老年患者以及免疫功能低下患者中，其病死率增加至30%，此外有将近1/3的患者经常规的抗菌药物治疗以及内科胸腔置管引流后无效，需进一步外科手术治疗[2]。胸膜腔感染的高发病率延长了患者的住院时间，并造成了极大的经济负担。本文主要对胸膜腔感染的发病机制、病原学特征、诊断以及临床处理策略进行综述。
1 胸膜腔感染的发病机制
1.1 致病菌进入胸膜腔的途径
胸膜由一层间皮细胞组成，由结缔组织、纤维弹性组织、淋巴及血管的网状结构所支撑。胸膜的脏层和壁层之间存在一个潜在的腔隙称为胸膜腔。致病菌进入胸膜腔的途径可能有以下几种：(1)细菌经邻近的肺实变易位至胸膜腔，Wilkosz等[5]的一项研究通过小鼠的体内模型证实肺炎链球菌可通过胸膜脏层间皮细胞由肺实质易位至胸膜腔；(2)脏层胸膜损伤或胸膜瘘形成，常见于肺癌手术或放疗后，此外还可由肺部的坏死性病变如肺结核、肺部真菌感染引起[6]；(3)血源性播散[7]；(4)脏层胸膜和壁层胸膜穿通伤，见于外伤或医源性损伤，如胸腔穿刺置管引流造成的并发症[8]；(5)经纵隔传播，见于食道破裂等[9]；(6)经横膈蔓延至胸腔，包括腹部感染、肝硬化腹水等[10]。
1.2 胸膜腔感染的发病进程
胸膜腔感染的具体发病机制十分复杂，目前尚未完全清楚。研究表明胸膜腔感染的病程分为三个阶段：渗出期、纤维脓性期和机化期。
1.2.1 渗出期
在胸膜腔感染的初始阶段，肺实质炎症引起一系列促炎细胞因子被释放至胸膜腔，包括白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血管内皮生长因子(VEGF)等，同时中性粒细胞和单核细胞迁移至胸膜腔，这一系列的变化导致脏层胸膜毛细血管通透性增高并产生无菌渗出液[11]。
1.2.2 纤维脓性期
随着胸膜通透性的增高，致病菌开始侵入胸膜腔并在胸膜腔内繁殖，大量细菌代谢伴随着中性粒细胞的吞噬增加，产生乳酸和二氧化碳，导致胸水pH值和葡萄糖水平下降，大量中性粒细胞、细菌、细胞碎屑和纤维蛋白沉积在脏层和壁层胸膜，形成包裹、分隔和粘连。同时，组织纤溶酶原激活物抑制剂(Plasminogen activator inhibitor，PAI)表达量增加，抑制胸膜腔内的纤溶活动，加剧了纤维蛋白的沉积[3]。
1.2.3 机化期
当胸膜腔感染慢性迁延，在纤维蛋白沉积的基础上，成纤维细胞浸润增殖，形成失去弹性的致密纤维板，限制肺脏的扩张。参与胸膜纤维化过程的生长因子有转化生长因子-β(TGF-β)、血小板源生长因子(PDGF)等。TGF-β可通过募集纤维母细胞进入胸膜腔，促进细胞外基质产生并减少其降解发挥作用，而肝细胞生长因子(HGF)可拮抗TGF-β的促纤维化作用，HGF刺激胸膜间皮细胞增殖、迁移以及胶原产生，有助于受损的胸膜间皮细胞修复，并抑制间皮细胞凋亡以及增加细胞外基质降解[12]，这为今后的研究提供了新的治疗靶点。
2 胸膜腔感染的病原学特征
传统的胸水培养阳性率不高，且多在取样送检前已经使用了抗感染药物治疗，导致了检出率低。临床上针对胸膜腔感染的抗感染治疗，尤其是初期治疗，多为经验性治疗，不规范的抗感染治疗影响患者的预后，并且导致细菌耐药率的增长，已成为严重的公共卫生问题。因而掌握不同人群的病原学特征，有助于临床医师在感染早期针对不同的个体制订合适的治疗方案，控制病情进展，并减少细菌耐药的发生。胸膜腔感染的病原学特征受多种因素影响，包括致病菌侵入途径(经血流播散、肺炎旁或医源性感染等)、感染的环境[医院获得性(HA)或社区获得性(CA)]、患者年龄、免疫功能状态、口腔病原菌构成以及地理区域等。以下主要对不同感染单元、不同地区人群、特殊人群胸膜腔感染的病原学特征进行综述(结核性胸膜炎除外)。
2.1 不同国家和地区CA胸膜腔感染和HA胸膜腔感染的病原学特征
CA胸膜腔感染和HA胸膜腔感染致病菌谱构成不同。2005年，英国发表的MIST1研究通过对434例成人胸膜腔感染患者胸水培养以及细菌16S核糖体RNA基因扩增测序，结果表明CA感染的致病菌构成由高到低依次为：链球菌(52%)、厌氧菌(20%)、金黄色葡萄球菌(10%)及革兰阴性菌(9%)等。而在HA胸膜腔感染中，病原菌构成为金黄色葡萄球菌[35%，其中10%为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)]、革兰阴性菌(23%)、链球菌(18%)、肠球菌(12%)及厌氧菌(8%)[13]。
CA感染和HA感染的病原菌构成不同源于这两类人群的危险因素不同。社区人群中胸膜腔感染的常见危险因素为不良的口腔卫生，因而来源于口腔的链球菌感染更为常见，而住院人群中伴有意识水平下降的患者比例相对较高，这一类人群有较高误吸风险，因而革兰阴性肠道细菌感染发生率比CA胸膜腔感染更高。而在重症监护病房(ICU)治疗的胸膜腔感染患者中，革兰阴性菌发生率更高，以肠杆菌科细菌、假单胞菌属为主[14]。此外，不同于CA感染，HA感染抗菌药物耐药问题极为严峻，包括耐药肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌及MRSA等。
不同国家、地区之间胸膜腔感染病原菌谱也存在一些区别。澳大利亚的一项纳入了601例通过胸水培养阳性胸膜腔感染患者的多中心回顾性研究发现，CA感染致病菌构成由高到低依次为：链球菌(33.8%)、革兰阴性菌(21.7%)及金黄色葡萄球菌(9.2%)等，而在HA感染致病菌主要为革兰阴性菌(32.8%)和金黄色葡萄球菌(12.8%)等。医源性因素引起的HA感染中，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌(24.7%)、表皮葡萄球菌(13.2%)及革兰阴性菌(6.8%)等[15]。这与前述英国研究结果大致相同，不过厌氧菌的检出率相对偏低，可能与后者研究中采取的是敏感度低的胸水培养检查有关。与其他一些欧美国家中的病原学特征研究结果也基本一致[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。
而在亚洲地区，韩国的一项纳入了164例培养阳性胸膜腔感染患者的研究提示，CA感染致病菌构成由高到低依次为：链球菌(52.5%)、厌氧菌(15.6%)、革兰阴性菌(13.3%)及葡萄球菌(7.8%)等；HA感染构成比：葡萄球菌(38.3%)、革兰阴性菌(23.4%)、链球菌(11.7%)及厌氧菌(5.3%)等[17]。这与MIST1研究中的病原学分布基本一致，但相对而言在CA感染中革兰阴性菌感染所占的比例更高，其中以肺炎克雷伯菌感染为主(在CA感染中占7.8%)，而HA感染中肺炎克雷伯菌感染所占比例更高(10.6%)。此外，在中国台湾地区肺炎克雷伯菌引起的胸膜腔感染更加常见[18,19]。一项纳入了166例CA脓胸和复杂性肺炎旁胸腔积液患者的回顾性研究显示，肺炎克雷伯菌为最常见的病原体，占23.6%，且病死率高(32.4%)，糖尿病、肝硬化及支气管肺癌均是发生肺炎克雷伯菌感染的独立危险因素[19]。根据以上研究，与欧美人群有所不同的是，亚洲人群中胸膜腔感染中肺炎克雷伯菌的分离率相对较高，目前造成这一区别的原因尚不清楚，可能与气候因素相关，包括温度和湿度的差异等，而肺炎克雷伯菌感染与疾病高病死率密切相关，因而需要引起格外重视。而我国国内相关方面的研究仍较少，需要更加深入的研究为胸膜腔感染的早期诊断和有效的管理提供有力的证据。
我国一项以纳入HA非结核性胸膜腔感染患者为主的回顾性研究显示，159例非结核性胸膜炎和脓胸住院患者中，病原学构成为：革兰阳性菌占47.1%，其中凝固酶阴性葡萄球菌所占比例最高(23.0%)，屎肠球菌其次(11.8%)；革兰阴性菌占37.4%，以铜绿假单胞菌为主(13.9%)，肠杆菌科细菌其次(11.8%)；真菌占11.2%。体外药敏试验显示，葡萄球菌对青霉素G和甲氧西林耐药率高；肠杆菌科细菌耐药情况相对严重，铜绿假单胞菌多重耐药占比高[20]，这与该研究所纳入的患者多数为HA感染有关，且部分患者合并有人工气道开放、开胸手术等情况，为医院环境菌的侵入创造了有利条件。总体而言，目前国内关于胸膜腔感染的病原学分布以及药物敏感度特点尚未见大规模以及人群更加细化的研究，今后有待更加完善的研究数据以提高临床诊治以及规范合理用药。
2.2 合并其他疾病人群的胸膜腔感染特点
胸膜腔感染的病原学还与患者的年龄、合并的基础疾病、免疫功能状态、口咽部病原菌构成及致病菌的侵入途径等相关。当患者合并有糖尿病、恶性肿瘤、HIV感染、器官移植后服用抗排斥药物等引起机体免疫功能低下的情况时，病原菌则以革兰阴性菌为主，另外还易发生真菌性胸膜腔感染。一项纳入了67例真菌性脓胸患者的研究表明，假丝酵母菌属是真菌性胸膜腔感染中最主要的致病菌，68%的病例中分离培养出假丝酵母菌[21]。发生假丝酵母菌胸膜腔感染还提示存在食道破裂可能(包括自发性或恶性肿瘤引起)，其中以白假丝酵母菌最为常见，光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌相对少见，另外的一些真菌，如曲霉菌被报道在接受肺移植手术的患者中有发生[22]。
糖尿病是临床上的常见病，极易并发感染，且血糖控制不佳时感染较难控制。研究表明，糖尿病与肺炎克雷伯菌引起的脓胸有较强的相关性，44%的肺炎克雷伯菌脓胸患者合并有糖尿病[18]。
在我国，肝硬化，尤其是乙型肝炎肝硬化的发病率高，约有2.0%～2.4%的肝硬化患者并发自发性细菌性脓胸[23]，关于肝硬化并发自发细菌性脓胸的病原学特征与典型的CA或HA胸膜腔感染不同，相关病例报道中最常见的致病菌为来源于胃肠道的细菌，包括肠球菌、沙门氏菌、产气荚膜梭菌、多杀巴斯德杆菌及气单胞菌等[10]。
近年来，全球HIV感染发生率呈增高趋势，肺部以及胸膜腔感染常是HIV病毒感染者发病的首发症状。HIV感染者的胸膜腔感染以细菌性肺炎引起的肺炎旁胸腔积液、结核性胸腔积液为主，另外还可见病毒感染、真菌感染等，虽然卡氏肺孢子虫肺炎在HIV感染者中多见，但极少引起胸膜腔感染[24]。
3 病原学诊断技术进展
目前常用的病原学诊断方法包括病理组织学检查、微生物学镜检和培养、新型病原学诊断技术等。
3.1 病理组织学检查
病理学组织检查是目前诊断胸膜腔感染的金标准。病理学诊断需要通过胸膜活检(包括内外科胸腔镜、穿刺活检等方法)获得病理组织标本，具有一定的创伤性，目前较少应用于胸膜腔感染的病原诊断。有研究通过超声引导下胸膜活检获得胸膜组织标本，同时结合16S rRNA技术，提示具有较好的安全性以及较高的特异度和敏感度，有望在临床进一步推广[25]。
3.2 微生物学镜检和培养
胸水微生物学镜检和培养较为方便、经济，是目前常规检验方法。但是胸水培养诊断胸膜腔感染阳性率低，为30%～40%[13]，对于先前使用过抗菌药物者或者一些苛养的微生物培养常呈阴性，且培养耗时较长。
3.3 新型病原学诊断技术
由于传统的胸水培养阳性率低，因而一些新的病原学诊断技术有较为广阔的临床应用前景。目前应用于临床的诊断技术包括基于核酸扩增测序的16S rRNA技术、基于高通量测序的宏基因组二代测序(mNGS)等。与传统的培养不同，检测前抗菌药物的使用对核酸扩增测序以及二代测序的结果影响较小，并且可检测到一些苛养的细菌。大部分胸膜腔感染为混合性感染，如链球菌感染是CA胸膜腔感染最常见的病原菌，多合并有厌氧菌感染，但在常规的胸水培养中很难检测到，通过应用新型病原学诊断技术可提高这一类细菌的检出率。
3.3.1 16S rRNA技术
16S rRNA存在于所有细菌染色体基因组中，具有高度的特异性和保守性。16S rRNA技术是指通过对细菌的16S rRNA区域进行扩增测序分析，从而鉴定临床样本中可能存在的致病菌种类，已在临床实践工作中展现出其比传统病原学诊断方法更大的优势。西班牙一项纳入了535份胸水样本的研究表明，与传统的胸水培养相比，16S rRNA评估胸膜腔感染的敏感度提高了26.8%，同时特异度并未降低[26]。有研究通过采用先前的MIST2研究中16S rRNA扩增技术检测的胸水样本来设计病原微生物的特异性引物，所设计的针对4种常见病原体(肺炎链球菌、厌氧菌、MSSA及MRSA)的4对引物经qPCR检测在病原学诊断上有较高的特异度(93%)和敏感度(89.5%)[25]，且在接收样本后2 h内即可完成检测，今后有望在临床推广。
3.3.2 mNGS
近年来，随着高通量测序成本的下降，mNGS开始应用于临床感染标本的检测。该技术不同于上述针对细菌16S rRNA进行扩增后再进行测序，即不针对特定核酸片段进行扩增，而是对包括来自宿主和微生物的核酸一同进行测序，后将测序结果重组并与已有数据库进行比对，继而进行细菌鉴定。mNGS受培养条件和抗菌药物使用等的影响较小，可无偏倚地获得样本中存在的所有DNA或RNA信息，从而能够分析整个微生物组以及患者样本中的人类宿主基因组或转录组。宏基因组测序的优点在于其广覆盖以及高效率，可同时检测多种病原体，鉴别扩增测序法无法覆盖到的微生物，如病毒、真菌、寄生虫等，还可发现许多完全未知的病原体。我国的一项回顾性研究分析共纳入了511例感染性疾病患者的标本，其中55例为胸水，通过与传统培养方法比较，mNGS检测病原体敏感度及特异度分别是50.7%及85.7%，较传统培养方法敏感度提高近15%[27]。通过mNGS可将样本里所有微生物的核酸检测出来，在全面覆盖病原体的同时却也在一定程度上造成了无法区分是感染、定植还是污染的困惑，目前有研究尝试根据检测和评估宿主针对微生物的免疫反应来区分是否有感染[28]，目前还处在探索阶段，尚未常规应用于临床。综上所述，mNGS能够快速定量检测病原体，特异度和敏感度高，同时还可检测一些耐药基因，有助于在感染早期指导个体化治疗，降低经验用药所致的耐药性。
4 胸膜腔感染的治疗
胸膜腔感染的治疗包括合适的抗感染治疗、积极的引流治疗、胸膜腔内纤维蛋白溶解剂的使用以及其他胸膜腔内治疗、手术治疗、营养支持治疗以及预防血栓形成的治疗。
4.1 抗感染治疗
胸膜腔感染初始的抗感染治疗通常是经验性的，有将近40%的患者反复胸水培养始终是阴性的，送检培养前的广谱抗菌药物治疗是造成胸水培养阴性的原因之一。首次经验性抗感染治疗方案的选择应依据临床危险因素、来源于社区或医院、当地病原谱及药物敏感谱等，同时还需结合抗感染药物的胸膜通透性。青霉素类、甲硝唑胸膜通透性高，在临床上应用也最为广泛，其次为头孢曲松钠、克林霉素、万古霉素等，针对非典型病原体感染，左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素等也能较好地透过胸膜腔，而氨基糖苷类在胸腔积液低pH中可能会被灭活，故不推荐应用于胸膜腔感染治疗[29]。针对包括MRSA在内的耐药革兰阳性菌感染，利奈唑胺和替考拉宁等都能达到较高的胸膜腔内浓度[30,31]。对于一些耐药革兰阴性菌感染，美罗培南、厄他培南等有较高的胸水通透性[30,31,32]。随着抗菌药物耐药问题日益严峻，多重耐药菌、泛耐药菌感染率上升，替加环素、多黏菌素等药物的临床应用逐渐增加。多黏菌素在肺和胸膜腔内的浓度较低[33]，有个例报道通过胸膜腔内注射多黏菌素治疗多重耐药革兰阴性菌感染取得了较好的效果[34]。脓胸抗菌治疗的疗程取决于微生物的敏感度、对初始治疗的反应、肺实质和胸膜受累的范围、恰当的引流以及宿主因素(如免疫状态)。持续的抗感染治疗疗程推荐至少4周。
4.2 脓胸的引流
小部分胸膜腔感染患者经积极的抗感染治疗后能好转，而当合并有脓性胸水、胸水培养阳性、胸水pH值<7.15、胸水量较多等情况时，则需要进行胸水引流。积极的引流有效地排出脓性胸水，有利于感染的控制与好转，约60%的患者可经胸水引流治愈，不需进一步的外科手术治疗[35]。引流的方式包括胸腔置管引流、经内科胸腔镜置管等。一项前瞻性研究表明，使用细口径管引流与粗口径管引流的有效率无明显统计学意义[35]。2010年英国胸科协会(BTS)指南[29]推荐细口径胸管(10-14F)适用于大部分胸膜腔感染的引流，因其在临床操作上更容易置入胸腔，同时也减轻了患者的疼痛不适感。
4.3 胸膜腔内药物治疗
当胸膜腔内大量纤维蛋白沉积、胸水黏稠以及分隔包裹形成，引流效果不佳时，则需要考虑应用胸腔内药物治疗。胸腔内药物治疗包括纤维蛋白溶解制剂治疗(Intrapleural fibrinolytic therapy, IPFT)以及脱氧核糖核酸酶(DNase)治疗。
4.3.1 IPFT治疗
临床常用的IPFT主要包括链激酶、尿激酶以及组织纤溶酶原激活物(Tissue plasminogen activator, t-PA)等。链激酶和尿激酶的作用为降解胸腔内形成的纤维性附着物，从而有利于胸腔积液的引流。应用IPFT治疗胸膜腔感染始于1949年链激酶的应用，但是导致了明显的免疫不良反应，可能是由于链激酶在生产过程中受到污染，之后的一段时间这一疗法被禁止使用。而在20世纪80年代末期，纯化的链激酶和尿激酶开始应用于临床，之后的20多年间这一疗法被证实具有一定的临床获益，但都局限于一些小规模的研究。与以往的小样本研究结果不同的是，2005年更大样本的MIST1研究结果表明，胸膜腔内注射链激酶治疗并不改善胸膜腔感染患者的病死率、手术率以及住院时间[36]。这是由于链激酶虽能破坏胸水的分隔，却不能改善脓液的性状特点，因而链激酶在分隔性胸腔积液中具有一定的疗效，但是对于黏稠的感染性胸腔积液仍难以充分引流，故链激酶并不改善胸膜腔感染患者的预后。MIST1研究为大样本的随机对照研究，相比以往的小样本研究更具有说服力，但是MIST1研究中纳入了处于各期的胸膜腔感染患者，包括处于疾病后期已有明显纤维板形成的患者，且多为高龄患者，多合并有基础疾病，这些因素都对研究结果造成了影响，因而仍具有一定争议。但无论如何，MIST1研究结果表明，传统的链激酶治疗胸膜腔感染具有一定的局限性。
与链激酶、尿激酶不同，t-PA为直接的血纤维蛋白溶酶原激活剂，可将血纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。t-PA无抗原性，且具有较链激酶和尿激酶更加优越的药物作用，常与DNase联合治疗胸膜腔感染。
4.3.2 DNase治疗
尽管IPFT可以破坏胸水的分隔，但并不改善胸水的黏滞性以及阻止受感染的胸膜腔内细菌生物膜形成，因而在胸膜腔感染中的应用具有局限性，而与IPFT治疗相比，DNase则展现出其独特的优越性。DNase是一种特异性DNA水解酶，可水解脓液中游离的双链DNA，使DNA碎片化。2000年，两项实验性研究通过采取胸膜腔感染患者的脓性胸水标本，进行体内外实验评估链激酶和DNase的疗效，结果表明DNase可以降低胸水黏度，而链激酶无相关作用[37,38]。2011年，MIST2研究结果表明，胸腔内联合注射t-PA和DNase可改善胸膜腔感染患者的胸水引流，降低需要手术治疗的风险以及缩短住院时间，而单独使用t-PA或DNase治疗无效[39]。在MIST2研究中联合治疗组患者例数有限(52例)，因而目前这一疗法并不推荐应用于所有患者，尚待更大规模的研究来进一步验证。此外，MIST2研究中联合治疗组不良反应包括出血等的发生率与其他各组相比无统计学意义，但在未来的进一步研究中仍需要高度警惕和关注出血风险。
4.4 内科胸腔镜治疗
在积极引流联合IPFT效果仍不佳时，可以通过内科胸腔镜治疗消除胸腔内粘连，同时排除恶性胸膜疾病以帮助疾病诊断，目前在临床上已广泛使用。通过内科胸腔镜治疗，可以机械性地分离和破坏胸膜腔内的一些分隔，并且便于在胸腔镜直视下将胸腔引流管放置在脓胸的脓腔最低部位，以达到最佳胸水引流。一项纳入了127例脓胸患者的回顾性研究表明，通过内科胸腔镜治疗多分隔的脓胸患者可达到90%的成功率，仅6%的患者转为外科开胸手术治疗[40]。
4.5 外科手术治疗
当应用胸腔内导管引流、IPFT以及使用内科胸腔镜松解胸膜内粘连后效果仍不佳时，可考虑外科手术治疗[29]。外科手术方式包括电视辅助胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)或开胸胸膜剥离术。VATS通常被用于抗菌药物治疗和置管引流无效的多腔分隔脓胸或为分隔的脓肿，作为替代胸膜腔内纤维蛋白溶解剂持续胸腔灌注治疗的可选方案。VATS被认为是微创的小切口引流，并且在胸水引流失败或肺膨胀不全时可转为胸廓切开术。
5 小结
综上所述，胸膜腔感染的全球发病率在逐年上升，且在高龄及免疫功能低下的患者中病死率高，如何有效的诊断以及治疗胸膜腔感染仍是一项严峻的挑战。胸膜腔感染的病原学谱因不同的人群而异，包括感染的环境(CA或HA)、患者年龄、免疫功能状态、口腔病原菌构成以及地理区域等。目前我国关于胸膜腔感染病原学分布的临床研究仍较少，仍需开展这方面的大规模临床研究，以提高临床诊治以及规范合理用药。一些新的治疗方法包括t-PA/DNase联合治疗展现出了较好的临床效果，需要更大规模的研究去探讨适用的人群、合适的剂量以及进一步验证其安全性。
引用: 余瑜曼, 王悦虹. 胸膜腔感染的病原学特征及诊治进展 [J] . 中华临床感染病杂志,2020,13 (03): 234-240.